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临沂经济技术开发区城乡困难居民医疗救助办法

索引号: 00432464-3-1-02_H/2016-1214007 公开目录: 规范文件 发布日期: 2016年10月14日
主题词:   发布机构: 办公室 文 号:  

第一章 总则

第一条 为贯彻落实国务院《社会救助暂行办法》、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》和《山东省社会救助办法》,进一步完善医疗救助制度,根据《临沂市社会救助办法》和《临沂市医疗救助管理暂行办法》规定,结合开发区实际,特制定本办法。

第二条 坚持属地管理、公开公平、及时便捷、救急救难的原则,与家庭自救、政府救助、慈善救助和社会捐助相结合,优先资助困难群众参加居民基本医疗保险,后实施医疗救助。

第二章 医疗救助对象、方式和标准

第三条 医疗救助对象须具有临沂经济技术开发区常住户口、或在开发区辖区内的外来常住人口,主要包括:

(一) 重点救助对象:最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、困境儿童;

(二)贫困家庭、低收入家庭重病患者;

(三) 因病造成生活特别困难,经当地政府批准的其他人员。

第四条 医疗救助方式主要包括资助参加居民基本医疗保险、住院救助、门诊救助、重特大疾病医疗救助等方式。

第五条 医疗救助标准为:

(一)资助参加居民基本医疗保险。由管委会对低保对象、特困供养人员参加居民基本医疗保险的个人缴费金额予以全额资助。

(二)住院救助标准。当年度(如出院时间为当年度最后一个月,可延续至下一年度第一季度末;其他遇政策调整、软件升级等情况延长时间的另行通知),重点救助对象的年度累计最高救助标准为1万元。对既是优抚对象又是低保对象或特困供养人员的,按额度高的救助标准实施救助,但不重复救助。

(1)特困供养人员在区内一级、二级定点医疗机构住院治疗的,个人自负合规医疗费用救助比例为100%,在市内三级定点医疗机构住院治疗的,个人自负合规医疗费用救助比例为70%,非定点医疗机构住院治疗的,个人自负合规医疗费用救助比例为50%,剩余医疗费用按照供养政策规定处理。

(2)低保对象参加基本医疗保险的,因患病住院治疗的,个人自负合规医疗费用救助比例为70%。

(3)孤儿、困境儿童医疗救助比例参照低保对象。

对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的重点救助对象,在定点医疗机构治疗的,按总医疗费用的50%给予救助;在非定点医疗机构治疗的,按总医疗费用的30%给予救助。

(4)贫困家庭、低收入家庭重病患者和因病致贫家庭重病患者,个人花费总费用在经过城乡居民基本医疗保险报销、大病保险理赔和其他商业保险理赔后,个人自负费用在2万元—3万元的,给予2000元—3000元救助;在3万元—5万元的,给予3000元—4000元救助;在5万元—10万元的,给予5000元—8000元救助;10万元以上的,给予8000元—10000元救助。每人每年救助金额累计不超过10000元。

(三)门诊救助标准。对重点救助对象患特殊疾病(同基本医疗保险特殊门诊病种)在门诊治疗,经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负合规医疗费用给予门诊救助。其中特困供养人员按100%的比例给予救助,其他重点救助对象按70%的比例给予救助,门诊费用与住院医疗费用合并计算,年度累计救助不超过1万元。

(四)优惠减免。医疗救助对象在定点医疗机构就诊时,定点医疗机构应按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等优惠减免。

(五)重特大疾病医疗救助。在当年度享受医疗救助后,重点救助对象累计个人自负合规医疗费用超过5000元的部分,按50%的比例给予救助,最高救助3万元;贫困家庭、低收入家庭、因病致贫家庭累计个人自负合规费用超过2万元的部分,按30%的比例给予救助,最高救助2万元。

第三章 医疗救助的程序

第六条 重点救助对象到开发区辖区内医疗救助定点医疗机构治疗的,按规定由政府给予医疗救助的部分,由医疗救助定点医疗机构“一站式”结算,只需缴纳个人自负费用即可。“一站式”结算人员名单,区民政部门按季度返还至各街道进行数据比对,避免重复救助。

贫困家庭、低收入家庭和因病致贫家庭重病患者申请医疗救助或重特大疾病医疗救助的,属于街道的按照个人申请—街道审核、公示、审批—区民政部门备案的程序办理;属于单位管理的按照个人申请—业务主管部门审核、公示—区民政部门审批的程序办理。

办理时需提供以下材料:1、个人书面申请;2、居民身份证、户口簿原件及复印件;3、定点医疗机构的诊断证明原件(或复印件)、住院凭证原件(或复印件);4、当年度医疗保险结算单、大病保险补偿费用单据及商业保险机构报销凭证原件;5、社会救助家庭入户调查表及入户照片;6、家庭成员收入证明;7、区民政部门需要提供的其他材料等。

对符合医疗救助或重特大疾病医疗救助条件无民事行为能力的居民,村(居)民委员会、企(事)业单位工会应当协助其办理有关手续。

第七条 各级审查申请人医疗费用时,应剔除单位补助、社会捐助的医疗费用和参加各种医疗保险报销(补偿)、赔付的医疗保险金等。对超出规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务发生的医疗费用,医疗救助资金不予结算。

第四章 医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用

第八条 城乡医疗救助资金来源:

(一)上级拨付用于医疗救助的专项资金;

(二)区级财政预算安排的医疗救助专项资金;

(三)福彩公益金、社会捐助、慈善捐助中的部分资金;

(四)按规定可用于医疗救助的其他资金。

第九条 财政部门应根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,合理安排管委会财政医疗救助金,并纳入年度预算。根据社会经济发展、救助比例提高、救助人数增加和医疗救助、重特大疾病医疗救助工作的推进,建立医疗救助资金自然增长机制,确保随着经济发展和工作推进,救助筹资额不断得到提高。其他渠道筹集的医疗救助基金要与财政预算资金统筹使用。

第十条 医疗救助按照救助资金筹集规模对救助对象适时调整救助标准,具体执行标准以相关文件为准。

第十一条 医疗救助资金应当本着安全高效、方便群众的原则拨付和发放。

(一)资助参加居民基本医疗保险,由区财政部门根据人社(民政)部门审核认定的资助人数和补助标准,直接核拨至居民基本医疗保险财政专户中核算。

(二)定点医疗机构即时结算的救助资金,在城乡居民基本医疗、大病保险报销后,应由医疗救助支付的费用,由区财政部门拨付。定点医疗机构定期向区人社(民政)部门报送医疗救助资金支出明细表,区人社(民政)部门审查汇总后报区财政部门,财政部门审核通过后,及时、足额将救助资金直接拨付到医疗救助经办机构或定点医疗机构。

(三)其他医疗救助资金,由区人社(民政)部门定期向区财政部门报送医疗救助名单、审批资料、救助总额和资金使用情况,区财政部门审核后拨付到区人社(民政)部门,由人社(民政)部门发放到人。区财政部门可预拨部分资金,确保医疗救助资金按时发放。其他医疗救助资金要推行社会化发放,确保发放到医疗救助对象本人。

第五章 工作职责

第十二条 城乡医疗救助实行管委会负责制。由区人社(民政)、街道负责管理和实施;财政、卫计等部门根据职责分工做好有关工作。

第十三条 人社(民政)、财政、卫计等部门应当密切配合,实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,发挥各项制度的整体效能,提高工作效率。监察、财政、审计等部门加强对医疗救助资金使用管理的检查和监督,发现问题及时处理。

第十四条 人社(民政)部门负责城乡医疗救助政策制定、组织实施、资金发放,及时公开医疗救助政策、救助标准、办理程序,建立公示制度,设立并公开咨询监督电话。

第十五条 财政部门负责医疗救助资金的筹集,根据人社(民政)部门提供的用款计划,经审核后及时足额拨付,对医疗救助资金管理和使用情况进行监督检查。

第十六条 人社(民政)、卫计部门负责配合做好城镇职工、居民基本医疗保险信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接,加强医疗救助定点医疗机构的监督管理,督促落实优惠减免政策。建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制。

第十七条 城乡医疗救助实行属地管理,各街道为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证,配备相应的工作力量。村(居)民委员会受街道委托,承担医疗救助相关服务工作。

第六章 法律责任

第十八条 城乡医疗救助管理机构工作人员有下列行为之一的,应当给予批评或按照有关规定给予处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)敷衍塞责,徇私舞弊,帮助或者伙同他人骗取医疗救助资金的;

(二)贪污、挪用、冒领医疗救助资金的。

第十九条 定点医疗机构要明确承担的责任、权利和义务,并严格履行。

实行医疗救助即时结算的定点医疗机构,应当认真核对救助对象身份及有关证件,对冒名顶替人员产生的诊疗费用,医疗救助资金不予结算。

定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假、过度医疗,帮助骗取医疗救助资金的,追究单位和个人责任,并在医疗救助资金中予以扣还。情节严重的,交有关部门依法处理,并追究单位和相关人员责任。

第二十条 申请人有弄虚作假行为的,一经查实不予救助,对骗取的医疗救助资金如数追回,情节严重的,交有关部门依法处理。

第二十一条 对人社(民政)部门作出的不予批准医疗救助决定不服的,可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第七章 附则

第二十二条本办法自2016年10月1日起实施,有效期至2020年9月30日。



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